Inschrijven

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk? Op deze pagina vindt u alle informatie die u nodig heeft voor uw inschrijving.

U kunt zich eenvoudig inschrijven via het online inschrijfformulier op deze pagina.
Liever op papier inschrijven? Haal het formulier op bij de praktijk en lever het ingevuld weer in. Neem daarbij wel een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringsgegevens mee.

Belangrijke informatie


Onze praktijk neemt alleen nieuwe patiënten aan die binnen ons postcodegebied wonen. Controleer eerst of uw adres in ons postcodegebied valt.
Woont u buiten dit gebied, dan kunnen wij uw inschrijving helaas niet in behandeling nemen. We verwijzen u dan door naar een huisarts dichter bij uw woning.

Huisartsenpraktijken bepalen een postcodegebied om:

  • spoedvisites snel en veilig te kunnen uitvoeren,
  • voldoende tijd en capaciteit te hebben voor patiënten binnen het gebied,
  • de kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen.

Dit is een landelijke, geaccepteerde werkwijze en wordt ondersteund door de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging).

Onze praktijk is geopend voor mensen uit: Hoogkerk – Bangeweer – De Buitenhof – De Held – De Kring – De Poffert – Den Horn – Gravenburg – Leegkerk – Matsloot – Oostwold – Peizermade – Vierverlaten.

Woont u niet in dit gebied of gaat u verhuizen uit dit gebied? Dan vragen we u om u bij een andere huisarts in te schrijven.

1. Controleer uw postcode
Controleer of uw adres binnen ons gebied valt.

2. Valt uw adres binnen het gebied?
Dan kunt u het inschrijfformulier invullen.

3. Valt uw adres buiten het gebied?
Neem dan contact op met uw zorgverzekeraar voor hulp bij het vinden van een huisarts in uw buurt.

Voor het doorgeven van de geboorte van uw kind, vragen we u ook het formulier te gebruiken.

Om u goede zorg te geven, hebben wij uw medisch dossier nodig. Wilt u uw vorige huisarts vragen om uw dossier naar ons te versturen? Uw huisarts weet hoe dit werkt.

Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen. Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. U vindt hier alle informatie.

Inschrijfformulier

Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Roelfsema en van den Brink
Johan Dijkstralaan 3
9744 DA Groningen

Toestemming

Datum van tekenen: 30-07-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Hier vindt u ons